BARMER: 35 Seiten Fake-News und Sarkasmus

„Cannabis ist oft nicht der Heilsbringer“ lautete vor kurzem die Überschrift eines Artikels in der Bergedorfer Zeitung. Berichtet wird über die Krankenkasse BARMER, die nach Einführung des neuen Cannabis-Gesetzes nun ein kritisches Fazit gezogen hat.

„Die bisher zur Verfügung stehenden Daten lassen vermuten, dass viele Cannabisverordnungen die in sie gesetzten Hoffnungen nicht erfüllen konnten. Die zum Teil ausgesprochen kurzen Verordnungsperioden zeigen auch, dass Cannabis oft nicht der Heilsbringer ist, den sich die betroffenen Patienten, deren Ärzte und vielleicht auch der Gesetzgeber mitunter erhofft haben“, erklärte die Chef-Medizinerin der BARMER namens Ursula Marschall zu einem noch unveröffentlichten Bericht.

Auf Nachfrage bei der BARMER wurde uns jetzt dieser Bericht zur Verfügung gestellt.

BARMER: Medizinische Philosophie auf 35 Seiten Bericht

Auf den ersten Blick erscheint der Bericht wie der übliche Report einer Krankenkasse. Doch schon der Untertitel „Heilsbringer Cannabis – wirklich ein Segen für die Schmerzmedizin?“ hat bereits einen bitteren Nachgeschmack. Hier beschleicht einen schon das Gefühl, dass die Krankenkasse gerne suggerieren möchte, dass Cannabis als „Heilmittel“ kein Segen, sondern eher ein Fluch ist.

Es irritiert in großem Maße, dass in einem Bericht, in dem Fakten und Zahlen genannt werden, immer wieder versucht wird, Emotionen zu wecken. So finden sich in dem 35-seitigen Bericht immer wieder Äußerungen wie:

• … erhoffte Wirkung …
• … Erwartungen werden nicht erfüllt …
• … segensreiche Wirkung von Cannabis …
• … starker Glaube an die lindernde oder heilsame Wirkung von Cannabis …
• … wahre Wunder …
• … sodass Hoffnungen bei Betroffenen geweckt werden …
• … Publikumspresse hat die Hoffnungen und Erwartungen der Patienten gesteigert …

Gleich zu Beginn des Berichts wird angeführt, dass „in Anbetracht der großen Hoffnungen, die zu der Sonderzulassung von Cannabis geführt haben, möchte dieser Artikel die Versorgungsrealität bereits zu diesem frühen Zeitpunkt beleuchten.“ Es macht den Anschein, als ob es sich bei der Thematik Cannabis-Medizin um eine unrealistische Vision handelt. Doch dank der BARMER werden nun alle Cannabis-Mediziner und Cannabispatienten aus ihrem Traum in die Realität zurückgebracht.

Einleitung: Kritik an der Gesetzgebung

Gleich zu Beginn stellt die BARMER klar:

„… Per Gesetz und unter Umgehung aller aus gutem Grund etablierten Verfahren, werden hier Bestandteile einer psychoaktiven Pflanze zu einem verordnungsfähigen Medikament, ohne dass zuvor mit vertrauenswürdigen Studien die möglichen Wirkungen bei verschiedenen Indikationen, die zu erwartenden Risiken, die Nebenwirkungen und die sinnvollen Dosierungen erforscht worden sind. Zudem ist die Wirkung der Cannabisblüten als Naturprodukt, von dem es verschiedenste Sorten und Wirkstärken gibt, schlecht abzuschätzen und nicht gut steuerbar. Und damit nicht genug: es stehen die verschiedensten Möglichkeiten zur Aufnahme zur Verfügung, wie beispielsweise oral als Tee oder als Kekse. Man kann die Blüten aber auch rauchen oder inhalieren. Die beiden wichtigsten Wirkstoffe THC und CBD werden je nach Verabreichungsform sehr unterschiedlich aufgenommen und die Wirkdauer ist zusätzlich sehr variabel und reicht von drei bis zu acht Stunden …“

Um bei den Fakten zu bleiben: Es existieren zahlreiche Studien zur Wirkung von Cannabis. Leider besitzen aktuell nur wenige den Umfang und die Qualität von klinischen Studien, die für die Zulassung von Medikamenten erforderlich sind. Derartige Studien werden in der Regel vom Hersteller bzw. vom Pharmaunternehmen durchgeführt, die sehr teuer sind.

Ob eine Studie durchgeführt wird, hängt unter anderem davon ab, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass bei Forschungsende ein wirksames und gut verträgliches Medikament herauskommt. Viele Forscher sehen in Cannabis ein vielversprechendes Einsatzgebiet, weshalb davon auszugehen ist, dass zukünftig viele klinische Forschungen folgen werden. Den Anfang haben bereits verschiedene Unternehmen gemacht, wie zum Beispiel GW Pharmaceuticals oder Bionorica.

… und wieder das Problem mit den Leitlinien

Weiter heißt es in dem Bericht, dass die Standards der Europäischen Arzneimittelagentur einzuhalten sind, damit ein neues Arzneimittel zugelassen und verschrieben werden kann. Mindestens zwei kontrollierte Studien mit ausreichender Fallzahl sowie einer Dauer von mindestens zwölf Wochen müssen vorliegen. Keine ausreichende Evidenz für den Einsatz von Medizinalhanf liege bei den folgenden Symptomen und Erkrankungen vor:

• Appetitverlust bei Krebserkrankungen und HIV/AIDS,
• Fibromyalgie Syndrom (Ganzkörperschmerzsyndrom),
• Morbus Crohn (entzündliche Darmerkrankung),
• muskuloskelettale Schmerzen,
• rheumatoide Arthritis,
• chronische Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) und
• Tumorschmerz

Hier sticht direkt das Fibromyalgie Syndrom (FMS) hervor. Erst kürzlich haben wir über die Problematik berichtet, dass der MDK aufgrund der AWMF-Leitlinien keine Cannabis-Behandlung beim FMS empfiehlt. Hierzu hatte auch Herr Prof. Dr. Häuser Stellung genommen, der von der BARMER zitiert wird. Jedoch scheint auch die BARMER die Leitlinien falsch zu verstehen. So erklärte uns Herr Prof. Dr. Häuser:

„Die Leitlinie inkl. der Erläuterung der Bedeutung von Empfehlungsgraden ist auf den Seiten der AWMF erklärt. Einige Ärzte des MDK und Herr Dr. Emrich haben sie wohl nicht gelesen.“

Dies haben wir der BARMER mitgeteilt und warten gespannt auf eine Stellungnahme.

Widersprüche in den Zahlen

Die BARMER argumentiert, dass die kurzen Verordnungsperioden zeigen würden, dass „Cannabis oft nicht der Heilsbringer ist, den sich die betroffenen Patienten, deren Ärzte und vielleicht auch der Gesetzgeber mitunter erhofft haben“. Also sehen wir uns die von der BARMER angeführten Zahlen an.

Zu Beginn heißt es in dem Bericht, dass im Jahr 2017 insgesamt 3 738 Versicherte mindestens eine Cannabisverordnung erhalten haben. Diese verteilten sich auf 2 252 Frauen und 1 486 Männer.

Im weiteren Verlauf heißt es:

• Im Jahr 2017 erhielten 1 694 Patienten Verordnungen für Cannabis-haltige Zubereitungen oder unverarbeitete Cannabisblüten.
• Davon sind 272 Personen (16 Prozent) im Beobachtungszeitraum verstorben.
• Insgesamt konnten 1.406 Patienten (83 Prozent) mit Cannabisverordnungen ganzjährig in den BARMER-Daten nachverfolgt werden.
• Von diesen Patienten hatten 242 eine Cannabisverordnung im zweiten Quartal. Dies entspricht vermutlich meist dem Beginn der Behandlung mit Cannabis. Möglicherweise wurde einem Teil der Patienten schon zuvor Cannabis verordnet, das aber nicht zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet wurde und daher nicht in den Analysen enthalten ist.
• Noch 72 Prozent (174 Personen) hatten eine Folgeverordnung im dritten Quartal.
• Eine Folgeverordnung im dritten und vierten Quartal 2017 hatten noch 59 Prozent (143 Personen).
• Im dritten Quartal konnten 863 Personen mit einer dieser Verordnungen identifiziert werden. Von diesen haben noch 65 Prozent (558 Personen) eine Folgeverordnung im vierten Quartal 2017 erhalten.

Hieraus ergeben sich für uns folgende Fragen:

• Warum werden zunächst 3 738 Versicherte und später 1 694 Versicherte angegeben, die eine Cannabisverordnung erhielten?

• Warum wird das dritte Quartal zweimal aufgeführt?

• Im dritten Quartal konnten 863 Personen (bezieht sich diese Zahl auf die oben genannten 1.406 Patienten?) mit einer dieser Verordnungen identifiziert werden. Von diesen haben noch 65 Prozent (558 Personen) eine Folgeverordnung im vierten Quartal 2017 erhalten.

• Wenn doch 65 Prozent eine Folgeverordnung erhielten, wären das doch keine „kurzen Verordnungsperioden“?

• Und was ist mit den Folgeverordnungen im Jahr 2018?

Diese Fragen haben wir auch der BARMER gestellt, jedoch wurde hierzu noch nicht Stellung genommen.

Wenn tatsächlich hier nur die Zahlen aus dem zweiten, dritten und vierten Quartal 2017 genommen wurden, sind es natürlich kurze Verordnungsperioden und haben keinerlei Aussagekraft. Aus dieser kurzen Zeitspanne zu schließen, dass Cannabis nicht der „Heilsbringer“ ist, kann in keiner Weise nachvollzogen werden.

So kritisiert die BARMER auf der einen Seite, dass die Studienlage zu Cannabis als Medizin nicht ausreichend ist, auf der anderen Seite führt sie jedoch kaum auswertbare Zahlen an, um behaupten zu können, dass Cannabis kein „Heilsbringer“ ist.

Dennoch führt die BARMER widersprüchlicherweise an:

„Auch wenn die Patientenzahlen eher überschaubar und der Beobachtungszeitraum kurz ist, so kann hier zumindest die Tendenz abgelesen werden, dass immerhin deutlich mehr als die Hälfte der Patienten in mindestens einem Quartal eine Folgeverordnung erhält. Es ist zu erwarten, dass zumindest bei diesem Personenkreis das Verhältnis von Medikamentennutzen und möglicher Nebenwirkung zu Gunsten von Cannabis ausfällt. Andernfalls wäre eine Folgeverordnung vermutlich nicht erfolgt. Durchschnittlich haben die Patienten 2017 weniger als drei Verordnungen an Cannabisblüten oder -extrakten erhalten, nur wenige Patienten erhalten diese Cannabisverordnungen regelmäßig. Ob bei den Patienten, die keine Folgeverordnung erhalten haben, die erhoffte positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf ausgeblieben ist oder ob Nebenwirkungen der Grund dafür waren, kann mit Analysen von Routinedaten nicht beantwortet werden.“

Kosten für Cannabisverordnungen

Für Krankenkassen spielt der Kostenfaktor natürlich eine große Rolle. Hierzu erklärt die BARMER in ihrem Bericht:

„Insgesamt sind der BARMER im Jahr 2017 Kosten für Cannabisverordnungen in Höhe von 4.448.600 Euro entstanden. Dies erscheint als Summe zunächst hoch, ist aber im Vergleich zu anderen Arzneimittelkosten eher gering. Alleine auf Opioide entfielen 2017 Kosten in Höhe von über 174 Millionen Euro.

Betrachtet man die Kosten, die je nach Verordnung der spezifischen Cannabiszubereitung entstanden sind, fallen deutliche Unterschiede ins Auge. Deutlich wird dies, wenn die mittleren Kosten pro Person und pro Monat im Jahr 2017 betrachtet werden. Die Spanne reicht von 337,96 Euro für Sativex® bis zu 1.176,86 Euro für Cannabisblüten. Es ist ersichtlich, dass das regulär zugelassene Sativex® die deutlich günstigste Variante darstellt. Interessant ist der Kostentrend im Jahresverlauf bei den häufiger verordneten Cannabispräparaten.

Am preisgünstigsten sind die Cannabinoide (Sativex®) mit stabilen monatlichen Durchschnittskosten von 338 Euro. Für die anderen Cannabispräparate schwanken diese erheblich. Besonders bei den Cannabisblüten ist erkennbar, dass sich die durchschnittlichen monatlichen Kosten von März bis Oktober 2017 deutlich erhöht haben. Während der Preis noch im März 2017 bei 796,84 Euro pro Monat und Person lag, stieg er im Oktober, in dem besonders viele Verordnungen ausgestellt wurden, sogar auf 1.385,98 Euro. Diese Zahlen zeigen, dass die realen Versorgungskosten monatlich mehr als das Doppelte der durchschnittlich im Gesetz angenommenen Kosten erreichen. Der wesentliche Faktor für die Preissteigerung ist die geänderte Abrechnungsgrundlage der Apotheken. Seit der Gesetzesänderung werden die Cannabisblüten nicht mehr als Fertigarzneimittel, sondern zunehmend als Rezepturarzneimittel abgegeben. Damit werden Zuschläge beispielsweise für die Prüfung, Zerkleinerung und Portionierung der Cannabisblüten erhoben, die den Endpreis verdoppeln können. Zudem können die monatlichen Kosten zu einem Teil auch durch eine Steigerung der durchschnittlich verordneten Mengen pro Patient erklärt werden. Leider können wir aus unserer Datenbasis keine Trends der Dosierungen im Zeitverlauf analysieren, weil für die Cannabisblüten keine angenommene mittlere Tagesdosis (DDD) für die Wirkstoffe existiert wie bei den Fertigarzneimitteln.“

Auch hier tun sich Fragen auf: Auf der einen Seite spricht die BARMER über kurze Verordnungsperioden und auf der anderen Seite von einer „Steigerung der durchschnittlich verordneten Mengen pro Patient“. Kann man also davon ausgehen, dass es in übertriebenem Sinne immer mehr Patienten gibt, die eine einmalige Cannabisverordnung erhalten, aber nur ganz wenige Patienten eine Folgeverordnung?

Kostenübernahme und Ablehnungsquote

Zwischen März 2017 und April 2018 sind bei der BARMER 4 720 Anträge auf Kostenübernahme gestellt worden. Weiter heißt es:

„Neben den monatlich steigenden Verordnungszahlen ist erkennbar, dass sich das Verhältnis von Bewilligungen und Ablehnungen verändert. Gerade unmittelbar nach der Gesetzesänderung und der damit einhergehenden Veränderung der Cannabisverordnungsfähigkeit sind Ablehnungsquoten von mehr als 50 Prozent zu verzeichnen. Aber nach einigen Monaten fielen die Ablehnungsquoten auf 30 bis 40 Prozent. Im April 2018 wurden etwa ein Drittel der Anträge abgelehnt.“

Im weiteren Verlauf des Berichts wird ausgeführt:

„Die meisten Patienten erhalten nur relativ geringe Dosierungen der Cannabisblüten, was auf eine fehlende Gewöhnung an Cannabis oder auf eine hohe Rate an Nebenwirkungen bei höheren Dosierungen hinweisen kann. Zudem handelt es sich um einen sehr kleinen Patientenkreis, der die Verordnungen zudem oft nur über einen ausgesprochen kurzen Verordnungszeitraum erhält. Hier scheint sich eine Diskrepanz zwischen Hoffnungen, die zu dem Cannabisgesetz führte und Versorgungswirklichkeit zu offenbaren. In diesem Kontext muss die Frage gestellt werden, ob durch die Gesetzesänderung wirklich mehr Patienten mit einer gesteigerten medizinischen Behandlungsqualität unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes versorgt werden können.“

Während zuvor noch davon gesprochen wurde, dass die „monatlichen Kosten zu einem Teil auch durch eine Steigerung der durchschnittlich verordneten Mengen pro Patient erklärt werden“, heißt es nun hier, dass die meisten Patienten eine „relativ geringe Dosierung von Cannabisblüten“ erhalten.

BARMER-Bericht – der krönende Abschluss

Als krönenden Abschluss zieht die BARMER folgendes Fazit:

„Die medizinische Anwendung von Cannabis ist zwar mehr als 4.700 Jahre bekannt, aber in vielerlei Hinsicht auch auf einem vorwissenschaftlichen Stand stehen geblieben. Die weitere Beobachtung der Cannabis-Therapie mithilfe von Sekundärdaten kann einzelne Aspekte klären. Tragfähige Bewertungen, ob und wann eine Cannabis-Behandlung die hohen Erwartungen erfüllen kann, werden so bald aber nicht möglich sein, weil die medizinische Therapie nicht in kontrollierten Studien erfolgt. Aber vielleicht ändert sich das in den kommenden 4.700 Jahren.“

Der hier spürbare Sarkasmus ist unangebracht und weiteres Zeichen dafür, dass die Schreiber dieses Berichts keine neutralen und fundierten Aussagen treffen und Zahlen vorlegen, sondern vielmehr ihre emotionalen Aspekte einfließen lassen, was in keiner Weise einem informativen Bericht entspricht.

Mehr zum Bericht in der Pressemeldung der Barmer vom 28.08.2018

Hinweis: In diesem Artikel berichten wir über rezeptpflichtiges CBD oder auch Cannabidiol. Dieser Artikel macht zur möglichen Zweckbestimmung keinerlei Vorschlag. Nutzversprechen bleiben den Apothekern überlassen.