Unser Bericht vom 24. August zu den AWMF-Leitlinien zu Fibromyalgie, die eine Behandlung mit Cannabinoiden beim Vorliegen eines Fibromyalgie-Syndroms (FMS) nicht empfehlen, hat ebenso wie der Artikel von Dr. Emrich für Aufsehen gesorgt. Hierin erklärte Emrich:
„Der medizinische Dienst der Krankenkassen, zum Beispiel in Rheinland-Pfalz, lehnt Anträge zur Kostenübernahme von Cannabisverordnungen im Rahmen der Behandlung von Schmerzen bei Fibromyalgie-Syndrom (FMS) überwiegend ab.“
Auf unsere Anfrage hin hat sich der MDK Rheinland-Pfalz noch nicht klar geäußert. Es wurde lediglich ausgeführt, dass der MDK in jedem Einzelfall dazu Stellung nehme, „ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen einer Kostenübernahme erfüllt sind. Die Entscheidung über die Kostenübernahme obliegt dabei ausschließlich der Krankenkasse.“
Wir haben bei weiteren MDKs des Landes nachgefragt und bekamen leider nur wenige aussagekräftige Antworten.
Stellungnahmen des MDK Baden-Württemberg und Nordrhein
Markus Hartmann, Referent für Unternehmenskommunikation im Fachbereich Kommunikation/Controlling/Datenschutz beim MDK Baden-Württemberg erklärte, dass der MDK im Auftrag der Krankenkasse prüft, ob im Einzelfall die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllt sind. Grundvoraussetzung ist hier nicht das Vorliegen oder Nicht-Vorliegen einer bestimmten Krankheitsdiagnose, sondern ob es sich um eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handelt.
Die Gutachter des MDK bewerten die Voraussetzungen anhand der individuellen Situation des Patienten sowie unter anderem anhand der eingereichten Unterlagen des behandelnden Arztes.
Die einheitliche Begutachtung soll mithilfe einer Begutachtungsanleitung sichergestellt werden.
Auf unsere Frage, ob bei der Begutachtung beim Vorliegen eines Fibromyalgie-Syndroms auch die AWMF-Leitlinien herangezogen werden, erklärte Hartmann:
„Selbstverständlich werden Leitlinien in der Begutachtung durch den MDK auch mit berücksichtigt: Aber eine pauschale Befürwortung oder Ablehnung nach Krankheitsbildern lässt sich daraus nicht ableiten. Wie bereits erläutert, ist im Falle einer Beauftragung durch die Krankenkasse in der sozialmedizinischen Begutachtung in jedem Einzelfall individuell zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme von Cannabinoiden durch die Krankenkasse gegeben sind. Diese Voraussetzungen bewerten die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter entsprechend der individuellen Situation der Patientin oder des Patienten. Der Automatismus einer Ablehnung aufgrund einer Leitlinie kann somit nicht vorliegen.“
Wie haben natürlich auch nachgefragt, ob konkrete Zahlen darüber vorliegen, in wie vielen Fällen eine Cannabis-Behandlung bei Fibromyalgie aufgrund der AWMF-Leitlinien nicht empfohlen wurde. Hierzu äußerte Markus Hartmann, dass Zahlen zur Begutachtung nach einzelnen Krankheitsbildern dem MDK nicht vorliegen.
Ähnliche Antworten vom MDK Nordrhein
Dr. Barbara Marnach, Pressesprecherin des MDK Nordrhein, äußerte sich ähnlich wie Markus Hartmann vom MDK Baden-Württemberg. Auch hier wurde zunächst auf die Begutachtungsanleitung des GKV-Spitzenverbandes verwiesen. Ebenso wurde von Dr. Marnach erläutert, dass es sich bei der AWMF-Leitlinie um eine „evidenzbasierte Leitlinie“ handele, die berücksichtigt werde.
„Eine pauschale Befürwortung oder Ablehnung nach Krankheitsbildern lässt sich darüber aber nicht generell ableiten. Wie bereits erläutert, ist im Falle einer Beauftragung durch die Krankenkasse in der sozialmedizinischen Begutachtung in jedem Einzelfall individuell zu prüfen, ob die im Gesetz festgelegten Voraussetzung für eine Kostenübernahme von Cannabinoiden durch die Krankenkasse gegeben sind“, so Marnach.
Stellungnahme des AWMF
Auf unsere Anfrage hin teilte uns das AWMF-Institut mit, dass für die Inhalte der Leitlinien die Fachgesellschaften verantwortlich seien. Das AWMF koordiniert und unterstützt die Leitlinienentwicklung ihrer Mitgliedsgesellschaften ausschließlich methodisch. Zuständiger Ansprechpartner sei Prof. Dr. med. Winfried Häuser, von dem wir eine ausführliche Stellungnahme erhielten.
In seiner Stellungnahme nimmt Prof. Dr. Häuser Stellung zu dem ursprünglichen Artikel von Herrn Dr. Emrich und erklärt:
„Ich stimme Herrn Dr. Emrich in seiner Kritik an den Argumenten von Ablehnungsbescheiden der Anträge auf Kostenübernahme von cannabisbasierten Arzneimitteln durch den MDK zu. Auch meine Anträge wurden vom MDK mit Verweis auf die FMS-Leitlinie der AWMF als auch auf einen Cochrane Review zu Cannabinoiden beim FMS abgelehnt. Ich bin der Sprecher der Steuergruppe der AWMF-Leitlinie des FMS und Kontaktautor des genannten Cochrane Review. Sowohl die Ärzte des MDK als auch Herr Dr. Emrich („Die AWMF-Leitlinie ist diesbezüglich für den allgemeinen Praxisbetrieb allzu kategorisch negativ“) haben die Bedeutung der Empfehlungsgrade von AWMF-Leitlinien nicht verstanden.
Cannabinoide erhielten in der Leitlinie eine negative Empfehlung. Eine negative Empfehlung („sollte nicht“) bedeuten, dass die Mehrzahl der Patienten die Behandlung nicht erhalten sollte. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass eine Minderheit der Patienten die Therapie erhalten kann. Die AWMF-Leitlinie unterscheidet leichte, mittelschwere und schwere Verlaufsformen des FMS. Im Gegensatz zu den Auffassungen des MDK in einem ablehnenden Bescheid, den ich erhalten habe („Das FMS ist keine schwerwiegende Erkrankung“), erfüllen mittelschwere und schwere Verlaufsformen des FMS die Kriterien einer schwerwiegenden Erkrankung nach § 31 Abs. 6 SGB V, weil bei diesen Patienten die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigt ist.
Die AWMF-Leitlinie zum FMS spricht eine starke Empfehlung für nicht-medikamentöse Behandlungen (aerobes Training, kognitive Verhaltenstherapie) und eine Empfehlung für Amitriptylin, Duloxetin bei komorbiden depressiven Störungen oder generalisierter Angststörung und Pregabalin bei komorbider generalisierter Angststörung aus. Der Off-label-Gebrauch von Duloxetin oder Pregabalin kann im Falle von fehlenden komorbiden depressiven Störungen oder fehlender generalisierter Angststörung bei fehlendem Ansprechen auf oder Unverträglichkeit von Amitriptylin erwogen werden (offene Empfehlung). Als klinischer Konsensuspunkt wird eine multimodale Schmerztherapie bei schweren Verlaufsformen und fehlendem Ansprechen auf die oben genannten Therapien empfohlen. Wenn diese etablierten Behandlungsoptionen ausgeschöpft und /oder dem Patienten nicht zumutbar sind, kann daher – in Übereinstimmung mit der AWMF-Leitlinie zum FMS als auch § 31 Abs. 6 SGB V – ein individueller Heilversuch mit cannabisbasierten Arzneimittel durchgeführt werden. Ein individueller Heilversuch bei der genannten klinischen Konstellation wurde aktuell auch von dem Positionspapier der Europäischen Schmerzgesellschaft EFIC zu cannabisbasieerten Arzneimitteln zur Schmerztherapie befürwortet (2018).“
Weiter führte Prof. Dr. Häuser aus, dass es sich „lohne“, die Originalarbeiten, welche den Empfehlungen von Leitlinien zugrunde gelegt werden, zu lesen. So seien die Studienergebnisse von der AWMF-Leitlinie und dem Cochrane Review nicht „umbewertet“ worden, wie von Dr. Emrich behauptet, sondern nach den aktuellen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Zulassungsverfahren von Arzneimittelbehörden interpretiert.
Polemiken helfen nicht weiter
Am Ende seiner Stellungnahme erklärte Prof. Dr. Häuser noch:
„Herr Dr. Emrich und ich (und andere Schmerzmediziner) wollen eine Kostenübernahme für cannabisbasierte Arzneimittel für einen individuellen Heilversuch für Patienten mit schweren Verläufen des FMS, welche auf leitlinienempfohlene Therapieverfahren nicht ansprechen, erreichen. Polemiken gegen AWMF-Leitlinien und Cochrane Reviews helfen nicht weiter, sondern gemeinsame Gespräche von Vertretern der Deutschen Schmerzgesellschaft, des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland, der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und des MDK über einheitliche und valide Kriterien zur Beurteilung der Anträge auf Kostenübernahme.“
Wir haben bei Prof. Dr. Häuser nachgefragt, ob es nicht sinnvoll sei, AWMF-Leitlinien zu überarbeiten, damit der MDK eben nicht die Empfehlungsgrade „falsch verstehen und anwenden“ könne. Hierauf äußerte er sich wie folgt:
„Die Leitlinie inkl. der Erläuterung der Bedeutung von Empfehlungsgraden ist auf den Seiten der AWMF erklärt. Einige Ärzte des MDK und Herr Dr. Emrich haben sie wohl nicht gelesen.“
Darüber hinaus fragten wir Prof. Dr. Häuser, warum die kanadischen Leitlinien bei gleicher Datenlage anders ausgelegt wird. Dies komme bei Leitlinien öfter vor – wie auch in der Politik, so Häuser. Derselbe Sachverhalt lässt sich ganz unterschiedlich bewertet.
„Die Bewertungskriterien der AWMF FMS-Leitlinie sind transparent im Methodenreport, den jeder im Internet nachlesen kann“, so Häuser.
Wir wollten zudem auch wissen, ob in Kürze eine Überarbeitung der Leitlinie anstehe, und bekamen folgende Antwort:
„Auch das steht im Internet: Gültig bis 16.03. 22 – sollte es bis dahin neue Studien geben, welche im Gegensatz zu den Empfehlungen der Leitlinie stehen, wird eine Aktualisierung früher durchgeführt. Ich warte mit Spannung auf die Ergebnisse der laufenden Studien.“
Fazit zur Fibromyalgie Leitlinie
Die Entscheidung über die Kostenübernahme einer Cannabis-Behandlung obliegt im letzten Schritt immer den Krankenkassen. Jedoch fällen die Krankenkassen ihre Entscheidungen in der Regel aufgrund der Empfehlungen des jeweiligen MDKs. Es scheint so, als ob die – natürlich im übertriebenen Sinne gemeinte – „Schuld“, wenn ein Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt wird, vom MDK auf die Krankenkasse und von der Krankenkasse auf den MDK geschoben wird. So beruft sich der MDK darauf, dass er lediglich eine Empfehlung abgebe und die Krankenkasse darauf, dass sie den Empfehlungen des MDK folge.
Problematisch ist zudem, dass Leitlinien, die eigentlich klare Aussagen beinhalten sollten, anscheinend ausreichend Spielraum für Spekulationen lassen. Wenn Prof. Dr. Häuser ausführt, dass „einige Ärzte des MDK und Herr Dr. Emrich die Bedeutung der Empfehlungsgrade wohl nicht gelesen hätten“, so könnte dies die Annahme stützen, dass es unbedingt notwendig, ist die AWMF-Leitlinie zu überarbeiten und so zu vereinfachen, dass keine falschen Interpretationen mehr möglich sind. Denn wie das Wort „Leitlinie“ beinhaltet, sollte sie „leiten“ und nicht verwirren oder sogar verschiedene Interpretationen ermöglichen.
Hier finden Sie weitere Informationen zu Fibromyalgie und Medizinalcannabis.
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