Medizinisches Cannabis als Ersatz für Opioide

Autor: Alexandra Latour

Veröffentlicht am: 31. August 2017

Geändert am: 18. November 2017

Opioide können nachweislich gegen schwere und chronische Schmerzen helfen. Allerdings haben diese Schmerzmittel auch gravierende Nachteile wie starke Nebenwirkungen, das hohe Suchtpotenzial und das Risiko, bei längerer Einnahme eine Toleranz zu entwickeln. Medizinisches Cannabis kann eine nebenwirkungsarme Alternative zu Opioiden sein, was neuste Studien belegen.

Krebspatienten als auch Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden, erhalten in der Regel im Rahmen der medikamentösen Therapie Opioide. Seit vielen Jahren steigen die Verschreibungszahlen dieser starken Schmerzmittel stetig an. Ob Opioide Patienten über einen längeren Zeitraum gegeben werden sollten, wenn ihre Beschwerden nicht durch eine Krebserkrankung ausgelöst werden, ist umstritten. Denn Opioide können abhängig machen. Hinzu kommen die schweren Nebenwirkungen. Eine Überdosierung kann sogar zum Atemstillstand führen. Laut einer Studie, die im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde, erhielten 76,6 Prozent aller verschriebenen Opioide Nicht Tumorpatienten in Deutschland.

Auch in den USA steigen die Verschreibungszahlen zunehmend an. Experten sprechen sogar von einer „Opioide-Epidemie“. Das Center for Disease Control and Prevention (CDC) ließ verlauten, dass sich die Todesfälle durch Opioide auf Rezept seit dem Jahr 1999 vervierfacht haben.

Was sind Opioide?

Opioide Schmerzmedikamente kommen in der Schmerztherapie zum Einsatz, wenn Patienten unter starken Schmerzen leiden. Diese können beispielsweise im Rahmen von Krebserkrankungen, Koliken, nach einer Operation oder einem Unfall sowie bei rheumatoider Arthritis, Osteoporose und Arthrose auftreten. Für die Schmerztherapie sieht die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein dreistufiges Schema vor, in dem Schmerzen in schwach, mittelstark und stark aufgeteilt werden.

  • Schwache Schmerzen (Stufe 1): Behandlung mit nicht-opioiden Schmerzmitteln (z. B. Acetylsalicylsäure oder Paracetamol).
  • Mittelstarke Schmerzen (Stufe 2): Behandlung mit schwach wirksamen Opioiden (z. B. Tilidin oder Tramadol).
  • Starke Schmerzen (Stufe 3): Behandlung mit stark wirksamen Opioiden (z. B. Morphin oder Buprenorphin).

Opioide werden anhand der Stärke bzw. ihrer schmerzstillenden Eigenschaften unterschieden. Der bekannteste Arzneistoff ist Morphin (Morphium), der auch als Bezugsgröße genutzt wird. Wirkstoffe wie Codein, Tramadol, Dextropropoxyphen und Dihydrocodein wirken schwächer als Morphin und Fentanyl, Buprenorphin, Hydromorphon und Sufentanil sind stärker als Morphium.

Generell gilt in der medikamentösen Schmerztherapie folgendes Prinzip: So viel wie nötig und so wenig möglich. Bei chronischen Schmerzen werden die Medikamente fortlaufend gegeben, damit es mit einer möglichst geringen Dosis möglich ist, die Schmerzen langfristig zu lindern. Durchbruchschmerzen müssten dann mit einer hohen Dosis opioider Schmerzmittel behandelt werden.

Wie wirken opioide Schmerzmittel?

Der Körper besitzt ein schmerzhemmendes System, das die Schmerzempfindung dämpfen kann. Dieses System befindet sich vorwiegend im Rückenmark und im Gehirn. Hier sitzen die Opioid-Rezeptoren, die bei Aktivierung bzw. Erregung die Schmerzsignale unterdrücken.

Das Gehirn schüttet unter physischem und psychischem Stress körpereigene Botenstoffe wie Endorphine und Enkephaline aus. Diese binden sich an die Opioidrezeptoren, damit Schmerz- und Missempfindungen vorübergehend ausgeschaltet werden. Dieser „Mechanismus“ erklärt, warum beispielsweise Unfallopfer ihre Verletzungen in der Akutsituation nicht spüren. Dank der natürlichen Schmerzstillung bleibt der Körper zunächst handlungsfähig. Die Wahrnehmung bzw. das Empfinden der Schmerzen erfolgt erst später.

Schmerzmittel werden an den Opioid-Rezeptoren wirksam. Inwieweit sich die analgetische Wirkung sowie die Nebenwirkungen zeigen, ist abhängig von der Art des Opioid-Rezeptors. Dabei werden die wichtigsten Rezeptoren mit griechischen Buchstaben wie Mü, Kappa, Delta und Sigma bezeichnet, wobei die meisten Opioide Agonisten des Mü-Rezeptors sind. Werden die Rezeptoren erregt, so zeigt sich die typische Wirkung für Opioide:

  • Schmerzunterdrückung
  • Reduzierung der Konzentrationsfähigkeit
  • Hemmung der Atmung / Blockierung des Hustenzentrums
  • Versteifung der Skelettmuskulatur
  • Verengung der Pupillen
  • Reduzierung von Angstzuständen
  • Gefühlsschwankungen (positiv oder negativ)
  • Verlangsamung des Gallenflusses
  • Verstopfung
  • Blutdruckabfall durch Erweiterung der Blutgefäße
  • Hemmung von Übelkeit und Erbrechen
  • Hemmung der Nierentätigkeit / Verminderung der Urinausscheidung
  • Hautrötungen, Juckreiz, Nesselsucht sowie Bronchialkrampf bei Asthmatikern durch die Freisetzung des Gewebshormons Histamin
  • Während einige der zuvor genannten Wirkungen erwünscht sind, weisen Opioide auch viele unerwünschte Nebenwirkungen auf.

Die Gabe dieser Schmerzmittel muss ärztlich kontrolliert werden. Außerdem gelten für Opioide die strengen Vorschriften des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG). Verschrieben werden diese Schmerzmittel nur auf einem BtM-Rezept.

Unterschied zwischen Opioiden und Opiaten

Bei den Opiaten handelt es sich um psychoaktive Substanzen. Diese werden aus dem Milchsaft des Schlafmohns („Papaver somniferum“) gewonnen, der vorwiegend Morphin und Codein enthält. Opioide werden hingegen synthetisch hergestellt und besitzen eine morphinähnliche Wirkung. Dabei ist wohl das bekannteste halbsynthetische Opioid das Heroin. Hergestellt wird Heroin durch die Acetylierung aus Morphin, einem chemischen Prozess. Ein vollsynthetisches Opioid ist beispielsweise Methadon. Genutzt wird Methadon als Heroin-Ersatzstoff bei Substitutionsprogrammen.

Machen Opioide abhängig?

Laut der gängigen Lehrmeinung sollten Opioide nicht abhängig machen. Zumindest nicht im klassischen Sinne wie das beispielsweise bei Heroin der Fall ist. Folgt man dieser Lehrmeinung, so irritiert es, dass von den gleichen Medizinern empfohlen wird, Opioide nicht von heute auf morgen einfach abzusetzen. Denn der Körper gewöhnt sich an die Schmerzmedikamente, weshalb diese „ausgeschlichen“ werden müssen. Aber selbst mit der immer weiteren Verringerung der Dosis können Probleme bzw. Entzugssymptome auftreten. Diese können sich wie folgt äußern:

  • Angst
  • Stimmungsschwankungen
  • Unruhe
  • Schlaflosigkeit
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • stechende Muskelschmerzen
  • Gesichtsschwellungen
  • Zittern der Hände
  • Kopfschmerzen
  • verändertes Essverhalten
  • Gewichtsabnahme oder -zunahme

Toleranzentwicklung – Opioide werden bei längerfristiger Einnahme wirkungslos

Opioide können ihre Wirksamkeit im Verlauf der Therapie verlieren. Diese sogenannte Opioid-Toleranz beginnt nach wiederholter Gabe des Schmerzmedikamentes. Patienten beklagen dann eine unzureichende Schmerzlinderung und um die ursprüngliche schmerzstillende Wirkung zu erreichen, muss die Schmerzmittel Dosis erhöht werden. In einigen Fällen wird eine bis zu 10-fache Erhöhung notwendig, um wieder eine für den Patienten zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erreichen, solange die Nebenwirkungen tolerabel sind.

Opioide können Schmerzen verstärken

Statt Schmerzen zu lindern, können Opioide unter bestimmten Umständen auch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) auslösen. Beim abrupten Absetzen der Schmerzmittel kann sich die Konzentration von Kalziumionen in den Nervenzellen des Rückenmarks erhöhen, sodass sich die Schmerzen verstärken. Die Ursache dieser sogenannten opioid induzierten Hyperalgesie liegt darin, dass die Opioidrezeptoren bei dem abrupten Absetzen frei werden. Kalziumionen binden sich dann an diese Rezeptoren und erregen die Nervenzellen für einen längeren Zeitraum. Dieses Paradoxon der erhöhten Schmerzempfindlichkeit tritt immer dann auf, wenn in den Nervenzellen die Opioid-Konzentration schnell sinkt. Das ist der Fall, wenn Opioide einmalig nach einer Operation gegeben werden oder aber bei einer Langzeitanwendung.

Zur Vermeidung dieses Phänomens kann ein Zusatzmedikament gegeben werden, mit dessen Hilfe die Kalzium Rezeptorkanäle blockiert werden. Auch durch eine allmähliche und kontrollierte Dosisreduktion kann die Hyperalgesie vermieden werden.

Wie wirkt medizinisches Cannabis gegen Schmerzen?

Das Rückenmark besitzt eine wichtige Kontrollfunktion über die Schmerzqualität. So kann es Schmerzimpulse abschwächen und auch verstärken, bevor sie in das Bewusstsein als Schmerzwahrnehmung gelangen. Mediziner sprechen dann von der sogenannten „Torkontrolle“.

Die Hanfpflanze enthält mehr als 60 Phyto Cannabinoide, wobei die bekanntesten Cannabinoide das Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und das Cannabidiol (CBD) sind. Es wurde bereits nachgewiesen, dass Cannabinoide die Torkontrolle verändern, indem sie die Schmerzimpulse abschwächen. Die Schmerzen werden also nicht direkt in das Gehirn weitergeleitet. Außerdem sind die im Gehirn ankommenden Schmerzimpulse schwächer bzw. sanfter.

Herkömmliche Schmerzmedikamente wirken an unterschiedlichen Stellen im Nervensystem und nicht im Rückenmark. Vielmehr wirken sie vor dem Rückenmark bzw. an den Nerven (periphere Nerven). Auch Cannabinoide wirken hier, jedoch nur in einem geringen Maße. Aus diesem Grund könnten sich übliche Schmerzmedikamente und Cannabinoide durch ihre unterschiedlichen Wirkorte gut ergänzen.

Obwohl Opioide ebenso wie Cannabinoide im Rückenmark und Gehirn wirken, existieren Unterschiede in der Wirkung. Ein Beispiel: Bei einem kleinen Schnitt in den Finger tritt zunächst ein starker Schmerz auf, der dann aber von selbst nachlässt. Für dieses „Nachlassen“ des Schmerzes sind die körpereigenen Cannabinoide (Endocannabinoide) verantwortlich. Diese Wirkung wird durch die Cannabinoide aus der Hanfpflanze noch verstärkt. Auch bei chronischen Schmerzen können Cannabinoide hilfreich sein. Halten Schmerzen über einen längeren Zeitraum an, besteht die Gefahr, dass das körpereigene Regulationssystem entgleist. Infolge dessen bildet sich ein Schmerzgedächtnis. Hier können die zusätzlich zugeführten Cannabinoide modulierend wirken.

Aktuelle Studien zu Opioiden und medizinischem Cannabis

Inzwischen ist es allgemein anerkannt und bewiesen, dass sich medizinisches Cannabis auf chronische Schmerzen positiv auswirken kann. Die Cannabis-Wirkung auf chronische Schmerzen ist sehr gut erforscht. So werden den beiden wichtigsten Inhaltsstoffen der Hanfpflanze Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) eine schmerzlindernde, appetitanregende, entzündungshemmende sowie krampflösende Wirkung zugeschrieben. Pflanzliche Cannabis Zubereitungen werden unter anderem zur Behandlung von chronischen Schmerzen, spastischen Schmerzen, Nervenschmerzen, gegen Übelkeit/Erbrechen sowie zur Appetitsteigerung bei Krebserkrankungen, zur Reduzierung des Augeninnendrucks sowie bei grünem Star (Glaukom) verabreicht.

In einer aktuellen Studie aus März 2017 von der Geisinger Commonwealth School of Medicine in den USA heißt es, dass 1.500 Patienten befragt wurden, die Medikamente gegen Schmerzen, Angst, Migräne und Schlafprobleme erhielten. Im Rahmen der Studie erfolgte dann die Gabe von medizinischem Cannabis. 76,7 Prozent der Befragten, die regelmäßig Opioide einnahmen, gaben an, dass sie die Opioid-Dosis reduzieren konnten, nachdem sie mit der Cannabis-Therapie begonnen hatten. Etwa zwei Drittel der Befragten verringerten zudem die Verwendung von Antidepressiva und Schmerzmedikamenten gegen Migräne. Leafly.de berichtete.

Genauso interessant ist die Zusammenfassung verschiedener Studien von der australischen University of New South Wales im August 2017. Hier heißt es, dass 17 von 19 präklinischen Studien die Synergieeffekte aus der Opioid- und Cannabinoid-Verabreichung zeigten. In der Zusammenfassung heißt es, dass die vorklinischen Studien die opioid-sparende Wirkung von Cannabinoiden beweisen und dass weitere prospektive klinische Studien erforderlich sind, um die opioid-sparende Wirkung der Cannabinoide zu bestimmen.

Bereits im Jahr 2016 konnten Forscher der Hebrew University in Israel nachweisen, dass Patienten ihren Opioidkonsum um 44 Prozent senken konnten, nachdem sie mit medizinischem Cannabis behandelt wurden. Zudem führte die Cannabis-Therapie zu einer signifikanten Schmerz Senkung. Auch die funktionellen Ergebnisse bei den 274 chronischen Schmerzpatienten verbesserten sich.

Eine noch jüngere Studie aus dem Jahr 2008, die an der Harvard Medical School in Boston durchgeführt wurde, belegt die Wirksamkeit von Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC). 30 chronische Schmerzpatienten litten trotz der Opioid-Einnahme unter Schmerzen. Eine Gruppe der Patienten erhielt Dronabinol (Marinol-Kapseln) mit dem synthetischen Inhaltsstoff THC und die andere Gruppe ein Placebo. Die Gruppe, die Dronabinol erhielt, konnte eine verminderte Schmerzintensität verzeichnen. Auch das Allgemeinbefinden habe sich laut der Probanden verbessert.

Medizinalhanf kann Opioid-/Opiat-Wirkung steigern

Viele Patienten, insbesondere in den USA, nutzen medizinisches Cannabis, um die schmerzlindernde Wirkung von Opioiden und Opiaten zu steigern. Auch hierzu existieren einige Studien, wie die von Professor Donald Abrams von der University of California. Insgesamt wurden die Ergebnisse von 21 Schmerzpatienten ausgewertet, die zweimal täglich Morphium (11 Probanden) oder Oxycodon (10 Probanden) einnahmen. Dennoch waren die Studienteilnehmer nicht schmerzfrei. Nachdem die Studienteilnehmer fünf Tage lang 0,9 Gramm Cannabis mit einem THC-Anteil von 3,56 Prozent und einem geringen CBD-Gehalt inhalierten, hatte die Schmerzintensität zusätzlich signifikant abgenommen.

Nicht immer ist ein Opioid-Analgetikum hilfreich

Ein Analgetikum (Schmerzmedikament) wird in Bezug auf die Zusammensetzung der Wirkstoffe, des Wirkungsortes, der Dauer und der Stärke der Wirkung sowie des Wirkungsspektrums einteilen. Zu den Opioid-Analgetika gehören beispielsweise Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Tramadol, Sufentanil und Buprenorphin. Nicht bei allen Schmerzpatienten greift ein Opioid-Analgetikum. Neuropathische Schmerzen (Polyneuropathie) sprechen häufig schlecht auf ein Opioid-Analgetikum an. Außerdem müssen Schmerzpatienten auch immer als Individuum betrachtet und die Schmerztherapie individuell abgestimmt werden.

In einigen Fällen, vor allem dann, wenn Opioide alleine nicht mehr ausreichen oder die Nebenwirkungen zu stark sind, wird Dronabinol verschrieben. Dieses Medikament enthält die schmerzlindernden (analgetischen) Wirkstoffe der Cannabispflanze.

Die Hanfpflanze selbst enthält mehr als 480 Wirkstoffe, wovon bisher lediglich 80 bekannt sind. Für die Cannabis-Therapie sind besonders die folgenden Cannabinoide von Bedeutung:

  • Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) wirkt psychoaktiv, halluzinogen, beruhigend, stimulierend, Pulsfrequenz steigernd und Brechreiz lindernd
  • Cannabidiol (CBD) wirkt nicht psychoaktiv, schmerzlindernd, angstlösend, antiepileptisch, leicht beruhigend, antibiotisch und Augeninnendruck senken.
  • Cannabinol (CBN) wirkt leicht halluzinogen, antiepileptisch, Pulsfrequenz verringern und Augeninnendruck senken.
  • Cannabigerol (CBG) wirkt leicht psychoaktiv, antibiotisch, schlafanstoßend und Augeninnendruck senken.
  • Cannabichromen (CBC) wirkt beruhigend, schmerzlindernd und entzündungshemmend.

Jeder Mensch verfügt über ein körpereigenes Endocannabinoid System, das an der Steuerung des Immunsystems beteiligt ist und wichtige Funktionen im zentralen Nervensystem übernimmt. Dabei umfasst das Endocannabinoidsystem unter anderem die Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2. Wichtig sind diese Cannabinoidrezeptoren, weil der Körpereigene Cannabinoide wie das Anandamid synthetisiert, die dann bestimmte Effekte auslösen. Phyto Cannabinoide, als die Cannabinoide aus der Hanfpflanze, aktivieren die Cannabinoidrezeptoren, sodass sich die Cannabis-Wirkung wie beispielsweise die schmerzlindernde Wirkung entfaltet.

Vorteile von medizinischem Cannabis gegenüber Opioiden

Die Gabe von medizinischem Cannabis als Schmerzmittel kann zwar Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und psychische Effekte haben, jedoch berichten viele Patienten, dass gegen diese Nebenwirkungen schnell eine Toleranz aufgebaut wird. Die von der Cannabis-Einnahme ausgelösten Nebenwirkungen sollten gegen die körper schädlichen Nebenwirkungen der Opioide abgewägt werden.

Einer der wohl größten Vorteile von medizinischem Cannabis gegenüber Opioiden ist die geringe Toleranzentwicklung. Der Körper gewöhnt sich sehr schnell an die Opioide und Patienten müssen dann die Dosis stetig erhöhen. Diese Problematik besteht bei der Gabe von Cannabis nicht. Selbst dann, wenn Cannabis-Medikamente langfristig eingenommen werden, muss die Dosis entweder gar nicht oder nur geringfügig erhöht werden, um die gleiche schmerzlindernde Wirkung zu erhalten. Auch die Gefahr der erhöhten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) beim abrupten Absetzen der Opioide, besteht bei medizinischem Cannabis nicht.

Quellen:

Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2015, “Drug overdose deaths in the United States continue to increase in 2015

Deutsches Ärzteblatt, Schubert Ingrid et al., 2013, „Zunahme der Opioidverordnungen in Deutschland zwischen 2000 und 2010

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V., 2017, „DHS Jahrbuch Sucht 2017

Deutsches Ärzteblatt, Koppert W., 2013, „Blessèd Pain Relief

Department of Basic Sciences, Geisinger Commonwealth School of Medicine, Scranton, PA, USA, Piper BJ1, 2, 3 et al., 2017, “Substitution of medical cannabis for pharmaceutical agents for pain, anxiety, and sleep

The National Drug and Alcohol Research Centre, The University of New South Wales, Sydney, NSW, Australia, Nielsen S1, 2 et al., 2017, “Opioid-Sparing Effect of Cannabinoids: A Systematic Review and Meta-Analysis

Pain Relief Unit Department of Anesthesia and Critical Care Medicine, Hadassah-Hebrew University Medical Center Hadassah School of Dental Medicine, Hebrew University, Jerusalem, Israel †Department of Anesthesiology, Division of Clinical and Translational Research, Washington University School of Medicine, Saint Louis, MO, Haroutounian S1 et al., 2016, “The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality-of-Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study

UCSF, University of California San Francisco, Donald Abrams, 2011, „UCSF Study Finds Medical Marijuana Could Help Patients Reduce Pain with Opiates

Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA, Narang S1 et al., 2008, “Efficacy of dronabinol as an adjuvant treatment for chronic pain patients on opioid therapy

Cannabis Report Pflanze GKV

Leafly.de Cannabis Report: Versorgungsbericht der GKV – Nachfrage nach Cannabis als Medizin steigt. Nur gut die Hälfte der Cannabis Therapien werden genehmigt

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