In den USA steigen die Verschreibungszahlen der Opioide wie Fentanyl, Tramadol etc. zunehmend an. Experten sprechen sogar von einer „Opioide-Epidemie“. Seit dem Jahr 1999 haben sich die Todesfälle durch Opioide auf Rezept vervierfacht. Denn eine Überdosierung kann zu einer lebensgefährlichen Atemdepression (Atemstillstand) führen.
Auch in Deutschland ist beobachtbar, dass die Verschreibungszahlen steigen. Früher wurden diese starken Schmerzmittel von Ärzten lediglich bei tumorbedingten Schmerzen oder aber nach Operationen verschrieben. Inzwischen erfolgt die Verordnung bei zahlreichen weiteren Indikationen. Dabei dürfen Ärzte die starken Schmerzmittel nur auf einem BTM Rezept verschreiben.
Was sind Opioide?
Opioide (Opioid-Analgetika) sind im Grunde ein Sammelbegriff für Wirkstoffe mit morphinartigen Eigenschaften, die an den Opioidrezeptoren im Körper wirken. Es handelt sich hierbei um sehr starke Schmerzmittel, für die die Weltgesundheitsorganisation ein dreistufiges Schema (WHO-Stufenschema) im Rahmen der Schmerztherapie vorsieht. Hier werden die Schmerzen in schwach, mittelstark und stark aufgeteilt.
- Schwache Schmerzen (Stufe 1): Behandlung mit nicht-opioid Analgetikum (z. B. Acetylsalicylsäure oder Paracetamol).
- Mittelstarke Schmerzen (Stufe 2): Einsatz schwächerer Opioide (z. B. Tilidin oder Tramadol).
- Starke Schmerzen (Stufe 3): Behandlung mit starken Opioiden (z. B. Morphin oder Buprenorphin).
Opioide werden anhand der Stärke bzw. ihrer schmerzstillenden Eigenschaften unterschieden. Der bekannteste Arzneistoff ist Morphin (Morphium). Wirkstoffe wie Codein, Tramadol, Dextropropoxyphen und Dihydrocodein wirken schwächer als Morphin und Fentanyl, Buprenorphin, Hydromorphon und Sufentanil sind stärkere Substanzen als Morphium.
Generell gilt in der medikamentösen Schmerztherapie folgendes Prinzip: So viel wie nötig und so wenig möglich. Bei chronischen Schmerzzuständen werden die Medikamente im Rahmen der Therapie fortlaufend gegeben, damit es mit einer möglichst geringen Dosis möglich ist, die Schmerzzustände langfristig zu lindern.
Was ist der Unterschied zwischen Opiaten und Opioiden?
Bei den Opiaten handelt es sich um psychoaktive Substanzen. Diese werden aus dem Milchsaft des Schlafmohns gewonnen. Dieser enthält vorwiegend die Substanzen Morphin und Codein. Opioide werden hingegen synthetisch hergestellt und besitzen eine morphinähnliche Wirkung. Tilidin, Tramadol und Fentanyl sind beispielsweise synthetische Opioide.
Das wohl bekannteste halbsynthetische Opioid ist das Heroin. Hergestellt wird Heroin durch die Acetylierung aus Morphin, einem chemischen Prozess. Ein vollsynthetisches Opioid ist beispielsweise Methadon. Genutzt wird Methadon als Heroin-Ersatzstoff bei Substitutionsprogrammen.
Was ist Naloxon?
Im Zusammenhang mit Opioidmedikamenten taucht auch häufig der Begriff Naloxon auf. Hierbei handelt es sich um einen Opioid-Antagonist, der die Wirkung von Opiaten und Opioiden aufheben kann. Eingesetzt wird der Arzneistoff vor allem bei einer Opiatüberdosierung. Gegen eine Atemdepression kann Naloxon innerhalb von Sekunden wirken. Dies ist besonders wichtig, denn eine Atemdepression kann lebensgefährlich sein.
Wie wirken opioide Schmerzmittel?
Opioide binden an die Opioid-Rezeptoren im Körper.
Der Körper besitzt ein schmerzhemmendes System, das die Schmerzempfindung dämpfen kann. Dieses System befindet sich vorwiegend im Rückenmark und im Gehirn. Hier sitzen die Opioid-Rezeptoren, die bei Aktivierung die Schmerzsignale unterdrücken. Im Übrigen gibt es auch endogene Opioide. Hierzu gehört das bekannte Endorphin.
Das Gehirn schüttet unter physischem und psychischem Stress körpereigene Botenstoffe wie Endorphine und Enkephaline aus. Diese binden sich an die Opioidrezeptoren, damit Schmerz- und Missempfindungen vorübergehend ausgeschaltet werden. Dieser „Mechanismus“ erklärt, warum beispielsweise Unfallopfer ihre Verletzungen in der Akutsituation nicht spüren. Dank der natürlichen Schmerzstillung bleibt der Körper zunächst handlungsfähig. Die Wahrnehmung der Schmerzen erfolgt erst später.
Schmerzmittel werden an den Opioidrezeptoren wirksam. Inwieweit sich die analgetische Wirkung sowie die Nebenwirkungen zeigen, ist abhängig von der Art des Opioidrezeptors. Dabei werden die wichtigsten Rezeptoren mit griechischen Buchstaben wie Mü, Kappa, Delta und Sigma bezeichnet, wobei die meisten Wirkstoffe Agonisten des Mü-Rezeptors sind. Werden die Rezeptoren erregt, so zeigt sich die typische Wirkung:
- Schmerzunterdrückung
- Reduzierung der Konzentrationsfähigkeit
- Hemmung der Atmung / Blockierung des Hustenzentrums
- Versteifung der Skelettmuskulatur
- Verengung der Pupillen
- Reduzierung von Angstzuständen
- Gefühlsschwankungen (positiv oder negativ)
- Verlangsamung des Gallenflusses
- Verstopfung
- Blutdruckabfall durch Erweiterung der Blutgefäße
- Hemmung von Übelkeit und Erbrechen
- Hemmung der Nierentätigkeit / Verminderung der Urinausscheidung
- Hautrötungen, Juckreiz, Nesselsucht sowie Bronchialkrampf bei Asthmatikern durch die Freisetzung des Gewebshormons Histamin
Während einige der zuvor genannten Wirkungen erwünscht sind, weisen dieArzneimittel auch viele unerwünschte Wirkungen auf.
Klassische Schmerzmittel wie Aspirin oder Paracetamol wirken anders als Opioide. Über die Wirkweise können Sie sich in diesem Artikel informieren.
Machen Opioide abhängig?
Laut der gängigen Lehrmeinung sollen wirksame Opioide nicht abhängig machen. Zumindest nicht im klassischen Sinne wie das beispielsweise bei Heroin der Fall ist. Folgt man dieser Lehrmeinung, so irritiert es, dass von den gleichen Ärzten empfohlen wird, die starken Arzneimittel nicht von heute auf morgen einfach abzusetzen. Denn der Körper gewöhnt sich an die Schmerzmedikamente, weshalb diese „ausgeschlichen“ werden müssen.
Aber selbst mit der immer weiteren Verringerung der Dosis können Probleme bzw. Entzugssymptome auftreten. Folgende Symptome können auftreten:
- Angst, Unruhe, Stimmungsschwankungen
- Schlaflosigkeit
- Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
- stechende Muskelschmerzen
- Gesichtsschwellungen
- Zittern der Hände
- Kopfschmerzen
- verändertes Essverhalten
- Gewichtsabnahme oder -zunahme
Toleranzentwicklung bei längerfristiger Einnahme
Opioide können ihre Wirksamkeit im Verlauf der Therapie verlieren. Diese sogenannte Opioidtoleranz beginnt nach wiederholter Gabe des Schmerzmedikamentes. Patienten beklagen dann eine unzureichende Schmerzlinderung trotz höherer Dosierung.
Um die ursprüngliche schmerzstillende Wirkung zu erreichen, ist die Erhöhung der Dosierung notwendig. In einigen Fällen wird eine bis zu 10-fache Erhöhung mit der Zeit notwendig, um wieder eine für den Patienten zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erreichen, solange die Nebenwirkungen tolerabel sind.
Darüber hinaus gibt es auch den Ceiling-Effekt. Trotz einer Steigerung der Dosierung kommt es nicht zu einer Zunahme der Wirkung. Dieser Effekt kann bei Buprenorphin auftreten.
Opioide können Schmerzen verstärken
Statt Schmerzen zu lindern, können die starken Arzneimittel unter bestimmten Umständen auch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) auslösen. Beim abrupten Absetzen des Opioid-Analgetikums kann sich die Konzentration von Kalziumionen in den Nervenzellen des Rückenmarks erhöhen, sodass sich der Schmerzzustand verstärkt.
Die Ursache der Hyperalgesie liegt darin, dass die Opioidrezeptoren bei dem abrupten Absetzen frei werden. Kalziumionen binden sich dann an diese Rezeptoren und erregen die Nervenzellen für einen längeren Zeitraum.
Dieses Paradoxon der erhöhten Schmerzempfindlichkeit tritt immer dann auf, wenn in den Nervenzellen die Opioidkonzentration schnell sinkt. Das ist der Fall, wenn Opioide einmalig nach einer Operation gegeben werden oder aber bei einer Langzeitanwendung.
Zur Vermeidung dieses Phänomens kommt ein Zusatzmedikament zum Einsatz, mit dessen Hilfe die Kalzium-Rezeptorkanäle blockiert werden. Auch durch eine allmähliche und kontrollierte Dosisreduktion ist die Hyperalgesie vermeidbar.
Cannabisbasierte Arzneimittel können eine Alternative zu Opioiden sein.
Wie wirkt medizinisches Cannabis gegen Schmerzen?
Das Rückenmark besitzt eine wichtige Kontrollfunktion über die Schmerzqualität. So kann es Schmerzimpulse abschwächen und auch verstärken, bevor sie in das Bewusstsein als Schmerzwahrnehmung gelangen. Ärzte sprechen dann von der sogenannten „Torkontrolle“.
Die Hanfpflanze (Cannabis Pflanze) enthält zahlreiche Phytocannabinoide, wobei die bekanntesten Cannabinoide das Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und das Cannabidiol (CBD) sind. Es wurde bereits nachgewiesen, dass die Cannabinoide aus der Hanfpflanze die Torkontrolle verändern, indem sie die Schmerzimpulse abschwächen. Die Schmerzen werden also nicht direkt in das Gehirn weitergeleitet. Außerdem sind die im Gehirn ankommenden Schmerzimpulse schwächer.
Klassische Schmerzmedikamente (Analgetika) wirken an den peripheren Nerven. Auch Cannabinoide wirken hier, jedoch nur in einem geringen Maße. Aus diesem Grund könnten sich übliche Analgetika und Cannabinoide durch ihre unterschiedlichen Wirkorte gut ergänzen.
Obwohl Opioide ebenso wie Cannabinoide im Rückenmark und Gehirn wirken, existieren Unterschiede im Wirkungsspektrum. Ein Beispiel: Bei einem kleinen Schnitt in den Finger tritt zunächst ein starker Schmerz auf, der dann aber von selbst nachlässt. Für dieses „Nachlassen“ des Schmerzes sind die körpereigenen Cannabinoide (Endocannabinoide) verantwortlich, die unter anderem an den Cannabinoid-Rezeptoren wirken.
Diese Wirkung wird durch die Cannabinoide aus der Cannabis Pflanze verstärkt. Auch bei chronischen Schmerzen können Cannabinoide wie Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) hilfreich sein. Halten Schmerzen über einen längeren Zeitraum an, besteht die Gefahr, dass das körpereigene Regulationssystem entgleist. Infolge dessen bildet sich ein Schmerzgedächtnis. Hier können die zusätzlich zugeführten Cannabinoide aus cannabisbasierten Arzneimitteln oder medizinischen Cannabis-Blüten modulierend wirken.
Aktuelle Studien zu Opioidmedikamenten und Cannabis als Medizin
Cannabinoid-Medikamente können sich positiv auf chronische Schmerzen positiv auswirken. Verschiedene Studien legen nahe, dass die Cannabis-Wirkstoffe wie Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) ein schmerzlinderndes, appetitanregendes, entzündungshemmendes sowie krampflösendes Wirkungsspektrum haben können.
Cannabisbasierte Arzneimittel (Fertigarzneimittel und Rezepturarzneimittel wie Dronabinol) sowie medizinische Cannabisblüten werden unter anderem zur Therapie von folgenden Symptomen / Krankheiten eingesetzt:
- chronische Schmerzen
- Spastik im Rahmen Multipler Skelrose
- Übelkeit und Erbrechen bei einer Chemotherapie
- Appetitsteigerung bei Krebserkrankungen
Reduzierung der Opioiddosis
In einer Umfrage aus März 2017 von der Geisinger Commonwealth School of Medicine wurden 1.500 Patienten befragt, die in US-Bundesstaaten leben, in denen Cannabis als Medizin legalisiert wurde. Alle Befragten nahmen Medikamente gegen Schmerzen, Angst, Migräne und Schlafprobleme. Zusätzlich verwendeten sie Medizinalcannabis. 76,7 Prozent der Befragten gaben an, dass sie die Opioiddosis reduzieren konnten, nachdem sie mit der Cannabis-Therapie begonnen hatten. Etwa zwei Drittel der Befragten verringerten zudem die Verwendung von Antidepressiva und Schmerzmedikamenten gegen Migräne.
Genauso interessant ist die Zusammenfassung verschiedener Untersuchungen von der australischen University of New South Wales im August 2017. Die effektive Dosis von Morphin, die in Kombination mit THC (Dronabinol) verabreicht wurde, war 3,6-mal niedriger als die von Morphin allein. Bei Codein mit THC (Dronabinol) war die Dosis sogar 9,5-mal niedriger.
Zusammenfassend erklärten die Forscher, dass präklinische Studien den opioidsparenden Effekt von Cannabinoiden belegen, während eine der neun identifizierten klinischen Studien einen sehr minderwertigen Beweis für einen solchen Effekt erbrachte. Prospektive, qualitätskontrollierte klinische Studien seien erforderlich, um die opioidsparende Wirkung von Cannabinoiden zu bestimmen.
Weitere interessante Studien zu dem Thema
Bereits im Jahr 2016 konnten Forscher der Hebrew University in Israel nachweisen, dass Patienten ihren Opioidkonsum um 44 Prozent senken konnten, nachdem sie mit medizinischem Cannabis behandelt wurden. Zudem führte die Cannabis-Therapie zu einer signifikanten Schmerzsenkung. Auch die funktionellen Ergebnisse bei den 274 chronischen Schmerzpatienten verbesserten sich.
Eine kontrollierte Studie aus dem Jahr 2008, die an der Harvard Medical School in Boston durchgeführt wurde, zeigte die Wirksamkeit von Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC). 30 chronische Schmerzpatienten litten trotz der Opioid-Einnahme unter Schmerzen. Eine Gruppe der Patienten erhielt Dronabinol (Marinol-Kapseln) mit dem synthetischen Inhaltsstoff THC und die andere Gruppe ein Placebo. Die Gruppe, die Dronabinol erhielt, konnte im Vergleich zur Placebo Gruppe eine verminderte Schmerzintensität verzeichnen. Auch das Allgemeinbefinden habe sich laut der Probanden verbessert.
Medizinische Cannabismedikamente können Opioid-/Opiat-Wirkung erhöhen
Viele Patienten, insbesondere in den USA, nutzen Cannabis als Medizin, um die analgetische Wirkung von Opioiden und Opiaten zu steigern. Auch hierzu existieren einige Studien, wie die von Professor Donald Abrams von der University of California. Insgesamt wurden die Ergebnisse von 21 Schmerzpatienten ausgewertet, die zweimal täglich Morphium (11 Probanden) oder Oxycodon (10 Probanden) einnahmen. Dennoch waren die Studienteilnehmer nicht schmerzfrei. Nachdem die Studienteilnehmer fünf Tage lang 0,9 Gramm Cannabis mit einem THC-Gehalt von 3,56 Prozent und einem geringen CBD-Gehalt inhalierten, hatte die Schmerzintensität zusätzlich signifikant abgenommen.
Vorteile von medizinischem Cannabis gegenüber Opioiden
Die Gabe von medizinischem Cannabis als Schmerzmittel kann zwar Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, trockener Mund, Schwindel und psychische Effekte haben, jedoch berichten viele Patienten, dass gegen diese Nebenwirkungen schnell eine Toleranz aufgebaut wird. Die von der Cannabis-Einnahme ausgelösten Nebenwirkungen sind jedoch geringer als die Nebenwirkungen von Opioid-Analgetika.
Einer der wohl größten Vorteile von medizinischen Cannabinoiden (Cannabis-Medikamente) gegenüber Opioiden ist die geringe Toleranzentwicklung. Der Körper gewöhnt sich sehr schnell an die Opioide und Patienten müssen dann die Dosis stetig erhöhen. Diese Problematik besteht bei der Gabe von Cannabis-Arzneimitteln nicht. Selbst dann, wenn cannabisbasierte Medikamente langfristig eingenommen werden, sind höhere Dosen in der Regel nicht oder nur geringfügig notwendig, um die gleiche schmerzlindernde Wirkung zu erhalten. Auch die Gefahr der erhöhten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) beim abrupten Absetzen der Opioide, besteht bei medizinischen Cannabinoiden aus der Cannabis Pflanze nicht.
Zur medizinischen Anwendung können wir schon zuvor genannt neben medizinischen Cannabisblüten auch Fertigarzneimittel (z. B. Sativex mit einem gleich hohen THC und CBD Anteil) zum Einsatz kommen. Letztgenannte haben positive therapeutische Effekte bei verschiedenen Erkrankungen wie Multiple Sklerose sowie bei der Indikation neuropathische Schmerzen gezeigt. Das Gleiche gilt für die therapeutische Anwendung von Rezepturarzneimitteln wie Dronabinol und Vollspektrumextrakte aus der Pflanze.
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Hinweis: In diesem Artikel berichten wir über rezeptpflichtiges CBD oder auch Cannabidiol. Dieser Artikel macht zur möglichen Zweckbestimmung keinerlei Vorschlag. Nutzversprechen bleiben den Apothekern überlassen.
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