Neue Praxisleitlinie: Schmerzen und Cannabis

Wenn es um die Verordnung von Medizinalcannabis geht, sind viele Ärzte verunsichert. Die neue Praxisleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) soll jetzt eine Orientierung bieten. Aber wie hilfreich ist diese Leitlinie wirklich?

Neue Praxisleitlinie: Schmerzen und Cannabis

Seit März diesen Jahres ist das Cannabis-Gesetz zwei Jahre alt (Leafly.de berichtete). Leider bestehen immer noch Verunsicherungen bei der Verordnung und praktischen Anwendung der unterschiedlichen Cannabinoid-Wirkstoffe. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DSG) hat deshalb jetzt eine neue Praxisleitlinie veröffentlicht. Einleitend erklärt die DGS in der Leitlinie, dass im Umgang mit Cannabinoiden Unsicherheiten aufgrund einer „niedrigen bis mäßigen Evidenzlage“ weit verbreitet seien. Diese Unsicherheiten würden sich aber mehr in den wissenschaftlichen Publikationen finden, als bei den Cannabispatienten.

Weiter heißt es, dass sich die DSG als Vertretung einer patientenzentrierten Versorgung sieht. Mit der Praxisleitlinie wolle man eine Hilfestellung für die Anwendung von Cannabis als Medizin bieten. Hingegen lehne die DSG die Förderung des Freizeitkonsums von Cannabis ausdrücklich ab.

Praxisleitlinie: Was ist eine patientenzentrierte Versorgung?

Hierzu erklärt die DSG, dass eine patientenzentrierte Medizin symptomorientiert sein muss. Es gehe um den konkreten Nutzen für die Versorgung der Patienten. Dies stehe im Kontrast zu den „herkömmlichen“ evidenzbasierten Leitlinien. Denn diese seien krankheitsorientiert sowie an ärztlichen Sichtweisen orientiert, sodass sie den individuellen Patienten aus den Augen verlieren. Somit berücksichtige die Praxisleitlinie neben der externen Evidenz auch die interne Evidenz durch die Erfahrungen der Patienten.

Keine Empfehlung für Cannabisblüten

Die Praxisleitlinie der DSG gibt konkrete Empfehlungen zur Anwendung von Cannabis als Medizin. Sie stellt aber auch ganz klar, dass Fertigarzneimittel zu bevorzugen sind.

Hierfür führt die Praxisleitlinie folgende Gründe an:

  • hohe Variabilität der Wirkstoffkonzentration durch Zubereitungsprozesse
  • Gefahr einer übertherapeutischen Dosierung
  • mögliche Verunreinigungen
  • mögliche Überschneidungen mit dem Freizeitgebrauch

Aus diesen Gründen sei die Verordnung von Cannabisblüten zu medizinischen Zwecken nicht zu empfehlen. Zudem existiere keine wissenschaftliche Grundlage, die den Einsatz von Cannabisblüten für medizinische Zwecke sinnvoll erscheinen lässt.

Zwischen dieser Aussage und in der Einleitung, in der davon gesprochen wird, dass sich die DSG als Vertretung einer patientenzentrierten Versorgung sieht und dass man sich nicht an den „herkömmlichen“ evidenzbasierten Leitlinien orientieren wolle und deshalb auch die interne Evidenz durch die Erfahrungen der Patienten mit aufnehmen will, ergibt sich ein Widerspruch. Denn die DSG empfiehlt keine Cannabisblüten, obwohl der Großteil der Cannabispatienten Blüten erhält und hiermit sehr gute Erfahrungen gemacht hat.

Keine Empfehlung für Monotherapie

Darüber hinaus empfiehlt die DSG in ihrer Praxisleitlinie, Cannabis als Medizin im Rahmen einer Erkrankung lediglich als zusätzliche Option einzusetzen. Eine Monotherapie mit Cannabinoiden empfiehlt die DSG hingegen nicht. Das ist nicht neu, da bei einer Cannabis-Therapie immer von einer Add-on Therapie gesprochen wird. Ziel ist es meist, andere Medikamente auszuschleichen und durch cannabinoide Arzneimittel zu ersetzen.

Für die Verordnung von Medizinalcannabis listet die DSG folgende mögliche Indikationen auf:

  • Untergewicht/Appetitlosigkeit/Kachexie, insbesondere bei HIV-Patienten
  • chronischer Schmerz
  • Tumorschmerz
  • nichttumorbedingter Schmerz
  • neuropathischer Schmerz
  • Schlafstörung bei chronischem Schmerz
  • viszeraler Schmerz (bei Morbus Crohn verbessern Cannabinoide Schmerz, Gewicht und Lebensqualität)
  • rheumatologisch ausgelöster Schmerz, Muskelschmerz und Fibromyalgie
  • Spastik bei Multipler Sklerose
  • (MS) und schmerzhafte Spastik
  • Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen
  • Tourette-Syndrom

Weiter heißt es in der Praxisleitlinie, dass die Behandlung von neuropsychiatrischen Erkrankungen im Rahmen einer schmerzmedizinischen Behandlung aufgrund der fehlenden Studienlage sowie der Nebenwirkungsrisiken nicht empfohlen werden kann.

Zudem weist die Praxisleitlinie darauf hin, dass am ehesten eine Wirkung gegen Angststörungen bei Schmerzpatienten, aber weniger gegen depressive Symptome, als „willkommener Begleiteffekt“ zu erwarten sei.

Darüber hinaus heißt es, dass viele Indikationen unklar bleiben und dass es aktuell keine generelle Empfehlung für die folgenden Indikationen gebe, auch wenn es in Einzelfallberichten zu einer Besserung der Symptomatik gekommen sei:

  • Blasendysfunktion
  • Epilepsie
  • Glaukom
  • Dystonie
  • Reizdarmsyndrom
  • Atemwegserkrankungen
  • Morbus Parkinson
  • Demenz
  • ADHS

Auch die Indikation „Kopfschmerz“ bleibe umstritten, obwohl Patienten mit triptanresistenter Migräne und Spannungskopfschmerzen gute Erfahrungen gemacht haben. So bestehe für alle zuvor genannten Indikationen keine oder zu dürftige Studienlage.

Offene Fragen: Wir haben die DSG um Stellungnahme gebeten

Nach Durchsicht der Praxisleitlinie bleiben viele Fragen offen. Deshalb haben wir den verantwortlichen Leitlinienautor Dr. med. Johannes Horlemann gebeten, uns folgende Fragen zu beantworten:

  • Die DGS hat jetzt eine Praxisleitlinie für die Anwendung von Medizinalcannabis erstellt. An wen richtet sich diese Leitlinie?
  • Der Großteil der Cannabispatienten erhält Cannabisblüten (siehe aktuelle Zahlen der GKV) und hat hiermit sehr gute Erfahrungen gemacht. Wenn in der Leitlinie explizit darauf hingewiesen wird, dass hierin auch die Erfahrungen der Patienten mit aufgenommen wurden, aber Cannabisblüten dennoch nicht empfohlen werden, so entsteht hier doch ein Widerspruch, oder?
  • In der Praxisleitlinie heißt es, dass gegen Cannabisblüten ernsthafte pharmakologische Gründe sprechen. Können Sie diese bitte erläutern?
  • In der Praxisleitlinie wird ausgeführt, dass es keine generelle Empfehlung für die Indikationen Epilepsie, Glaukom und ADHS gebe. Es existieren jedoch neben zahlreichen Fallberichten auch Studien, die zeigen, dass Cannabinoide hier hilfreich sein können. Zählen hier nicht die Erfahrungen der Patienten? (Im Praxisleitfaden wird explizit darauf hingewiesen, dass man den individuellen Patienten nicht aus den Augen verlieren dürfe.)

Nach einem E-Mail-Austausch mit Herrn Dr. Horlemann, um die zuvor genannten Fragen zu klären, war Herr Dr. Horlemann nicht bereit, diese Fragen offiziell zu beantworten und verwies auf die Einlegung von Rechtsmitteln, sofern der geführte E-Mail-Verkehr öffentlich gemacht wird. Sollte Herr Dr. Horlemann im Nachgang dieses Artikels die Fragen beantworten wollen, werden wir diese natürlich gerne veröffentlichen.

Was sagen Ärzte zu der Praxisleitlinie?

Über die offenen Fragen haben wir auch mit Herrn Dr. med. Knud Gastmeier (Facharzt für Anästhesiologie in Potsdam) sowie Herrn Prof. Dr. Joachim Nadstawek (Leiter des Schmerzzentrums Jankerklinik Bonn und Vorsitzender des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.V.) gesprochen.

Beide Fachärzte sind der Ansicht, dass sich der Praxisleitfaden der DSG als Orientierungsleitfaden für Ärzte eignen kann, die Patienten erstmals Cannabis als Medizin verordnen und noch über keine Erfahrungen in der Cannabisverordnung verfügen.

Problematischer wird es jedoch, wenn Patienten bereits auf Cannabisblüten eingestellt sind. Da die DSG ausdrücklich von dem Einsatz von Cannabisblüten abrät, müssten die Patienten theoretisch auf Zubereitungen oder Fertigarzneimittel umgestellt werden.

Aber genau hier ergibt sich ein großes Problem: Viele Patienten, die Cannabisblüten verordnet bekommen, sind nicht nur darauf eingestellt, sondern auch auf eine meist hohe THC-Dosis angewiesen. Mit Zubereitungen oder Fertigarzneimitteln ist es dann in der Regel nicht möglich, diese Dosis aufrechtzuerhalten.

Insofern fehlen hier in dieser Leitlinie eindeutig Empfehlungen für Ärzte, die Cannabisblüten erstmals verordnen sowie auch Empfehlungen für Ärzte, zu denen Patienten kommen, die bereits auf Cannabisblüten eingestellt sind.

Deutsche Praxisleitlinie im Vergleich zur israelischen Leitlinie

Israel gilt als führend in der Cannabisforschung. Ende Dezember letzten Jahres wurde vom israelischen Gesundheitsministerium ein Cannabis-Leitfaden veröffentlicht (Leafly.de berichtete). Vergleicht man diesen nun mit der Leitlinie der DSG, fallen doch einige Unterschiede auf. Anders als in der deutschen Leitlinie gehen die israelischen Autoren sehr detailliert auf das Thema Medizinalcannabis ein und erklären beispielsweise das Endocannabinoidsystem und seine Funktionen.

Im Vergleich zu den deutschen Autoren wird auch der Einsatz von Cannabisblüten empfohlen. Hier werden sogar Empfehlungen für bestimmte Cannabissorten und Dosierungen abgegeben.

Auch bei den Indikationen finden sich Unterschiede. So erfolgt in Israel die Behandlung mit pharmazeutischem Cannabis nach der offiziellen Indikationsliste, die zwölf Erkrankungen und Syndrome beinhaltet. Hier gehören unter anderem Epilepsie, Parkinson sowie psychiatrische Erkrankungen wie die posttraumatische Belastungsstörung.

Dennoch wird auch von den Israelis die Cannabistherapie als „Last-Line-Therapie“ definiert. Das heißt, die Verordnung von Medizinalcannabis erfolgt nur dann, wenn eine konventionelle Therapie ausgeschöpft ist. Außerdem müssen sich Cannabispatienten regelmäßig Tests unterziehen. Damit soll sichergestellt werden, dass sie keine Abhängigkeit entwickeln.

Fazit

Trotz der Unterschiede in beiden Praxisleitlinien sind es die ersten Schritte auf einem noch langen Weg. Wichtig ist, dass überhaupt an Praxisleitlinien und Leitfäden gearbeitet wird, um die großen Verunsicherungen zu beseitigen. Vermutlich wird es noch einige Jahre und Überarbeitungen brauchen, bis es einen Leitfaden gibt, der auch kleinste Details behandelt und eine umfassende Hilfe für Ärzte, Apotheker und Patienten bietet.

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